ΑΤΟΜΙΚΗ ΚΑΡΤΑ ΦΙΛΟΞΕΝΟΥΜΕΝΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ

(Να συμπληρωθεί από τον παιδίατρό σας)

 

 

Ονοματεπώνυμο

 

:

 

…………………………………………………………………

 

 

Ημερομηνία γέννησης

 

:

 

…………………………………………………………………

 

 

Βάρος σώματος

 

:

 

…………………………………………………………………

 

 

Χρόνιο νόσημα

 

:

 

…………………………………………………………………

 

 

Αλλεργικές εκδηλώσεις (Φάρμακα, τροφές κ.λπ.)

 

:

 

…………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Έλλειψη G6PD

 

:

 

NAI …………       OXI …………

 

 

Άλλες παρατηρήσεις

 

:

 

…………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Ο/Η …………………………………………………………………………………………………………….. είναι πλήρως

 

εμβολιασμένος/ή και μπορεί να φιλοξενηθεί σε Παιδικό Σταθμό.

 

Σημείωση: Παρακαλούμε να επισυνάψετε φωτοτυπία σελίδας εμβολίων από το Βιβλιάριο Υγείας

του παιδιού

 

Ημερομηνία: ………/………/………

Ο ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ

 

 

 

(υπογραφή – σφραγίδα)

Χαρτί γιατρού